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FORFAIT APPLICABLE


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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX


Indiquer les allergies si existantes si aucune(s) alors merci d'indiquer la mention RAS signifiant "Rien à Signaler"
Cocher cette case si vous n'avez aucune(s) allergie(s) existante signifiant "Rien à Signaler"
Médicaments actuellement pris si aucun alors merci d'indiquer la mention RAS signifiant "Rien à Signaler"
Cochez cette case si vous n'avez aucun(s) médicament(s) en cours de prescription signifiant "Rien à Signaler"

MEDECIN TRAITANT


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Saisissez le prénom de votre médecin traitant
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PERSONNE À PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT


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